v1.0 . Jedes fünfte Paar, das schwanger werden möchte, wird eine Fehlgeburt erleben. Jedes 20. Paar sogar mehrfach. Warum passieren Fehlgeburten? Was sind die körperlichen und psychischen Folgen? Was kann ein Paar für eine erfolgreiche Schwangerschaft tun? Darüber spreche ich mit dem Arzt und Reproduktionsmediziner Ruben Kuon. Hallo, Ruben Kuon. - Hallo, Frau Nestlen. Wenn man sich die Zahlen anguckt, wie viele Paare, Frauen von einer Fehlgeburt betroffen sind, von einer wiederholten Fehlgeburt, und das hochrechnet auf die Bevölkerung, vielleicht haben Sie Zahlen dabei, dann betrifft das unglaublich viele Menschen. In der Tat. Es betrifft sehr, sehr viele Paare. Wenn wir mal gucken, von den Zahlen, die wir haben, sind etwa 15 bis 20 Prozent, also jedes fünfte Paar, von einer Fehlgeburt betroffen. Und wenn wir mal gucken, wiederkehrende Fehlgeburten, also zwei, drei oder mehr Fehlgeburten, dann betrifft das etwa zwei bis fünf Prozent aller Paare. Das hört sich erst mal wenig an, aber zahlenmäßig betrifft das sehr, sehr viele Menschen. Und es ist, wegen den absoluten Zahlen, was Sie gefragt haben, es gibt leider keine Statistik, die das in Deutschland erfasst, die Anzahl der Fehlgeburten. Deswegen sind das nur Schätzungen. Aber wir müssen da von einer sehr großen Zahl ausgehen. Verglichen mit der öffentlichen Wahrnehmung, wie viel darüber gesprochen wird es, ist aber auch eine große Diskrepanz, ist ein großes Tabu. Ärgert sie das? - Ärgern ist der falsche Begriff. Aber es ist schon, dass es ein Tabuthema ist, obwohl es wirklich so viele Paare betrifft. Es ist einfach ... unterstreicht die Notwendigkeit, dass wir da was ändern müssen. Und dass wir da definitiv mehr Öffentlichkeit brauchen. Wir brauchen mehr Aufklärung, wir brauchen eine bessere Vermittlung, was Ursachen, Risikofaktoren angeht und auch, was ich vielleicht tun kann gegen eine Fehlgeburt. Das sehe ich als einen ganz großen Auftrag von uns, dass wir mehr Öffentlichkeit schaffen. Deswegen reden wir auch heute. - Genau. Wir sprechen drüber einmal, wie Fehlgeburten passieren, warum sie passieren, aber auch, wie sie vermieden werden können. Also kann tatsächlich eine Person, ein Paar aktiv was gegen eine Fehlgeburt tun, kann man das so sagen? Absolut. Und das ist, glaube ich, ganz, ganz wichtig, dass wir über diese Maßnahmen aufklären. Erst mal müssen wir unterscheiden zwischen den Paaren, die eine Fehlgeburt hatten, und den Paaren, die mehrere Fehlgeburten hatten. Da sind die Ursachen und Risikofaktoren, die dahinterstecken, unterschiedlich. Aber unabhängig davon muss man sagen, es gibt wichtige allgemeine Maßnahmen, um die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft zu steigern. Dazu gehört die Vermeidung von drastischem Untergewicht, aber auch Übergewicht. Eine ausgewogene Ernährung, regelmäßig Bewegung. Natürlich die Vermeidung von Noxen wie Alkohol, Nikotin ... Noxen? - Genau. Also Giftstoffen letztendlich. Auch einen vollständigen Impfstatus. Auch schon vor der Schwangerschaft sollte da eine Beratung bei der Frauenärztin, beim Frauenarzt erfolgen. Habe ich einen vollständigen Impfschutz? Und auch natürlich die Einnahme von Folsäure, die idealerweise vier Wochen bereits vor der Schwangerschaft beginnen sollte. Es sind also viele Allgemeinmaßnahmen, die hier möglich sind. Der Kinderwunsch eignet sich hervorragend, auch um den allgemeinen Gesundheitsschutz zu evaluieren, weil man hier eine große Bereitschaft hat, auch das Verhalten zu ändern und Richtung einem präventiven Verhalten zu gehen. Aber die wenigsten kommen ja schon zu Beginn eines Kinderwunschs zu Ihnen und sagen, checken Sie mich mal durch. Das ist in der Tat aber die Empfehlung, dass sich ein Paar mit Kinderwunsch bei der Frauenärztin, beim Frauenarzt beraten lassen sollte. Und genau über diese Maßnahmen, die ich gerade gesagt hatte, da sind Kleinigkeiten, wo man einen große Hebel hat Richtung einer erfolgreichen Schwangerschaft. Dann schauen wir doch erst mal auf die einmalige Fehlgeburt. Was sind denn da die Gründe? Ja, es ist ganz wichtig, das zu verstehen. Wenn ich als Paar eine Fehlgeburt hatte dass die wahrscheinlichste Ursache ist, dass per Zufall der Embryo eine genetische Auffälligkeit hatte, und dass das ein sporadisches, also ein zufälliges Ereignis ist. Wovon ist das abhängig? Maßgeblich vom mütterlichen Alter. Das heißt, je älter wir werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine Eizelle und damit auch für ein Embryo mit einer genetischen Auffälligkeit, die dann in einer Fehlgeburt mündet. Können Sie das mal so an 35, 40 festmachen, wie die Wahrscheinlichkeit da sich verändert? Man sagt ja immer so, ab 35 gehen die Risiken los, was das angeht. Aber natürlich ist das ein kontinuierlicher Prozess. Ich kann da, wenn ich zu den Paaren komme, mit wiederkehrenden Fehlgeburten das mal schildern, weil das ein eindrückliches Beispiel ist, wenn ich dann 30 Jahre alt bin als Frau und hatte zwei Fehlgeburten, ist die Wahrscheinlichkeit, dass die nächste Schwangerschaft unauffällig verläuft, wahrscheinlich bei so 75 bis 80 Prozent. Wenn ich jetzt einen Paar hab, wo 43 Jahre die Frau alt ist, dann ist die Wahrscheinlichkeit, also nach zwei Fehlgeburten, nur noch bei 40 Prozent, dass ich eine erfolgreiche Schwangerschaft habe. Da sieht man den erheblichen Einfluss des Alters einfach. Deswegen ist es auch wichtig, das zu vermitteln. Die menschliche Reproduktion ist nicht perfekt. Und vor allem das Thema Alter spielt eine große Rolle. Und viele, viele Paare überschätzen, das zeigt uns auch die Wissenschaft, überschätzen ihre eigenen Reproduktionsmöglichkeiten. Und überschätzen auch das, was am Ende die moderne Kinderwunschmedizin kann. Weil da ist technisch viel möglich, aber auch nicht alles. Und ja, früh anfangen ist in der Tat eine der Empfehlungen, was den Kinderwunsch angeht. Jetzt bleiben wir noch mal kurz bei der einmaligen Fehlgeburt und den genetischen Faktoren, wie Sie gesagt haben. Das heißt, der Körper merkt dann, da stimmt irgendwas nicht, deswegen passiert die Fehlgeburt? Letztendlich hat der Embryo eine genetische Konstellation, wo die Einnistung noch klappt, also die erste Phase sozusagen der Schwangerschaft. Und dann geht man aktuell davon aus, dass die Gebärmutter praktisch so eine Art Biosensor auch hat, die praktisch rausfinden kann, ist der Embryo genetisch auffällig oder nicht auffällig. Und wenn der Bauplan, also die Genetik, zu auffällig ist, dann endet es in einer frühen Fehlgeburt. Und das ist das, was häufig hinter einer einmaligen, sporadischen Fehlgeburt steckt. Okay, so ein Scanner sozusagen in der Gebärmutter. Genau, das ist noch Teil der wissenschaftlichen Evaluation, aber es ist eine spannende Betrachtung. Ihr Forschungsbereich sind vor allem die wiederkehrenden Fehlgeburten. Inwiefern unterscheiden sich da die Gründe jetzt? Ganz erheblich. Und es ist wichtig, das wirklich zu differenzieren. Wenn wir von Paaren mit wieder- kehrenden Fehlgeburten sprechen, bezeichnet man die Ursachen multifaktoriell. Wir haben viele Faktoren, die hier eine Rolle spielen können. Wenn ich die mal versuchen darf, aufzulisten. Da kommen wir als Erstes zum Thema Genetik. Also, dass der Mann oder die Frau eine genetische Auffälligkeit selber trägt, was dann sozusagen zu einem Embryo führt, zu einer höheren Wahrscheinlichkeit von Embryos führt mit einer genetischen Auffälligkeit. Eine Erbkrankheit zum Beispiel? Letztendlich hat das meistens für die Erwachsenen gar keine Relevanz für ihre eigene Gesundheit. Weil der Chromosomensatz ja immer doppelt ist in den Körperzellen. Und Spermien und Eizellen ist ja die Hälfte des Chromosomensatzes. Dann kann es bei der Verschmelzung zu Verteilungsstörungen kommen mit Embryos mit höherer Wahrscheinlichkeit für eine genetische Auffälligkeit. Dass das Fehlerhafte kopiert wird, obwohl ich ein Funktionierendes hätte. Genau. In unseren Körperzellen wird das ausgeglichen durchs Gegenüber. Das können wir relativ einfach untersuchen über eine Blutabnahme, wo wir praktisch bei Mann und Frau eine Blutabnahme machen, um den Chromosomensatz zu untersuchen. Man guckt dann nicht nach einzelnen Erbkrankheiten, sondern wirklich nur nach dem Bauplan. Haben wir 46 XY und 46 XX bei der Frau Chromosomen? Das ist also die Genetik. Der zweite große Bereich ist das Thema Gerinnung. Da hat sich in den letzten Jahren einiges geändert, weil die Wissenschaft doch neue Erkenntnisse gefunden hat. Früher haben wir bei Frauen mit wiederkehrenden Fehlgeburten immer auch das Gerinnungssystem untersucht. Das heißt, man hat nach Thrombose- neigungen zum Beispiel gesucht, weil man gedacht hat, so eine Thrombose wird doch wahrscheinlich eine Ursache sein, wenn eine Thrombose in der Plazenta passiert, dass das Kind sich nicht weiterentwickeln kann. Da zeigen uns die neueren Studien, dass wir das wohl eher überschätzt haben. Die Leitlinien empfehlen aktuell kein Gerinnungsscreening bei den Frauen mit wiederkehrenden Fehlgeburten, nur, wenn sie selber eine Thrombose hatten oder familiär eine höhere Belastung haben. Es gibt eine Gruppe, die oft auch zum Gerinnungssystem zusammengefasst werden. Das sind besondere Antikörper, die Antiphospholipid-Antikörper. Das ist in der Tat, was man über eine Blutabnahme abklären sollte. Das ist evidenzbasierter Risikofaktor, dass man diese analysiert. Und was machen die? Das sind Antikörper, die letztendlich auch im Bereich der Plazenta das Gefäßsystem dahingehend negativ beeinflussen können. Eine chronische, eine inflammatorische Reaktion auslösen können, was dann zu einer Fehlgeburt mit führen kann. Und wo kommen die her? - Das ist autoimmun. Das heißt, man weiß nicht wirklich, wo das herkommt. Und auch da merkt man oft in jungen Jahren noch nichts davon. Aber wenn ich dieses Antiphospholipid-Syndrom habe, habe ich auch im weiteren Lebensverlauf höhere Risiken für Thrombosen und weitere Erkrankungen. Okay, dann ist so eine Schwangerschaft, auch eine, die nicht klappt, auch wie eine Diagnose an sich, oder? Unbedingt. Also, da kommen wir vielleicht später noch dazu, dass wir wiederkehrende Fehlgeburten da zunehmend auch betrachten als so einen Stresstest, der in frühen Jahren bei der Frau passiert. Also die Schwangerschaft und die Fehlgeburt als Ausdruck einer zugrundeliegenden Störung und Krankheit, die vielleicht in jungen Jahren noch gar nicht so bemerkbar wird, aber in späteren Jahren dann einfach auch zu chronischen Krankheiten führen kann. Okay. Das ist praktisch die Gruppe Gerinnung und Antiphospholipid-Syndrom. Wenn wir weitergehen, kommen wir zu den Ursachen Hormone. Natürlich können auch Hormonstörungen eine wichtige Rolle spielen. Was spielt da vor allem eine Rolle? Die Schilddrüse. Die sollte unbedingt auch abgeklärt werden, also eine Überfunktion, eine Unterfunktion. Dann das Thema Gelbkörper, also das Thema Progesteron. Auch da können Auffälligkeiten mit ursächlich für Fehlgeburten sein. Kann ich abklären über eine Blutabnahme, dass ich den Hormonstatus der Frau erfasse. Dann als weitere Ursache ist das Thema Gebärmutter selber, also Anatomie. Da kann ich über einen Ultraschall oder auch über eine Gebärmutterspiegelung, also dass ich mit einer kleinen Kamera mir die Gebärmutter von innen anschaue, da auch nach Auffälligkeiten suchen. Das sind zum einen Störungen, die können angeboren sein, zum Beispiel so Trennwände, die es in der Gebärmutter gibt, aber auch Auffälligkeiten, die erworben sind. Das kann zum Beispiel ein Muskelknoten sein, also Myome. Das können aber auch Verwachsungen in der Gebärmutter sein, die ich dann anatomisch untersuchen und behandeln kann. Ich kann auch eine Probe nehmen von der Gebärmutterschleimhaut, um auch dort nach Entzündungen zu schauen. Auch das zeigen die neuen wissenschaftlichen Daten, dass so eine chronische Entzündung in der Gebärmutter auch eine wichtige Rolle spielen kann. Das Tückische daran ist, dass es häufig keine Beschwerden macht. Dass ich es als Frau gar nicht merke, wenn ich so eine Entzündung habe. Das kann ich sehr gut diagnostizieren und therapieren. Dann kommen wir noch zu dem Ursachenkomplex Immunsystem. Was praktisch auch einer meiner Forschungsschwerpunkte ist. Und ja, die große Frage letztendlich, wie das funktionieren kann, dass eigentlich ein Embryo, der ja 50 Prozent genetisch fremd ist, 50 Prozent vom Vater, 50 von der Mutter, wie das gelingt, dass das Immunsystem das akzeptiert und nicht abstößt. Das ist ja dieses immunologische Paradoxon der Schwangerschaft, das einfach total faszinierend ist, was noch nicht abschließend verstanden ist, aber wo wir langsam mehr und mehr Sachen verstehen. Das ist ein spannender Bereich, wo wir in den nächsten Jahren viele neue Erkenntnisse sehen werden. Da wurde auch mal fälschlicherweise ein Nobelpreis für verdient. In der Tat hat Sir Peter Medawar, ein Brite, hat 1960 einen Nobelpreis bekommen für seine Erkenntnisse im Rahmen der Transplantationsimmunologie. Es war ein Pionier der Transplantationsimmunologie. Und der Kollege hat dann auch Thesen aufgestellt tatsächlich für die Schwangerschaft. Das war nicht direkt Teil des Nobelpreises, aber in der Gesamtbetrachtung Thesen für die Schwangerschaft, wie das eigentlich gelingt. Das ist spannend, wenn ich da mal ausholen darf. Er hat postuliert mit seiner Arbeitsgruppe, dass erstens die Mutter in der Schwangerschaft immunsupprimiert ist. Das habe ich auch schon mal gehört. Was definitiv nicht der Fall ist. Sonst wäre ich ja ständig krank als Schwangere. Das ist definitiv nicht der Fall. Diese These war schon mal falsch. Das Zweite war, was er gesagt hatte, der Fet ist gar nicht immunogen. Das heißt, er wird gar nicht erkannt durch das mütterliche Immunsystem. Auch das, wissen wir inzwischen, ist nicht ganz richtig. Der Fet hat besondere Oberflächenmerkmale. Ein anderes HLA-System sozusagen, also das Oberflächenmerkmalsystem. Ist aber auf jeden Fall trotzdem immunogen. Und das Dritte, was die Kollegen sagten, war, dass die Plazenta eine Barriere ist. Also das mütterliche Immunsystem abschirmt vom Fet. Da wissen wir inzwischen, das ist inzwischen ganz anders. Ganz im Gegenteil, wir wissen, dass die Plazenta ganz entscheidend ist für den Austausch. Man spricht da von einem fetomaternalen Crosstalk, also Austausch zwischen dem Immunsystem der Mutter und dem Feten. Und dass das ganz essenziell ist für Einnistung, für die Frühschwangerschaft, auch für den weiteren Schwangerschaftsverlauf, dass wirklich das mütterliche Immunsystem da eine ganz große Rolle spielt. Wir wissen inzwischen sogar auch, dass die Antigene, also die Oberflächenmerkmale des Kindes, bis zu 30 Jahre in der Zirkulation der Mutter verbleiben und da auch noch immunologisch wirksam sind. Das unterstreicht vielleicht, das ist keine Barriere, die Plazenta, sondern es ist ein aktiver Austausch zwischen den beiden für eine erfolgreiche Schwangerschaft. Okay, dann schauen wir uns doch mal diesen immunologischen Austausch genauer an. Erste Frage war ja, warum wird der Fötus nicht abgestoßen, obwohl er 50 Prozent ganz anderes Genmaterial hat? Ich meine, von Organtransplantationen wissen wir, es ist schwierig. Ja, müsste ja eigentlich abgestoßen werden. Und um ehrlich zu sein, die exakten Mechanismen sind noch nicht abschließend verstanden. Sondern wir kriegen kleine Bausteine der Erkenntnisse. Und auch da, müssen wir ehrlich sagen, durch die immer genaueren Techniken, die wir in der Wissenschaft haben, wird also die Eindringtiefe in die Thematik immer genauer. Und es wird auch immer komplexer. Und teilweise ist es auch so, dass wir vielleicht die Schritte davor noch gar nicht verstanden haben, und es kommen immer neue Erkenntnisse in die Tiefe dazu. Es ist unheimlich schwierig zu verstehen. Was wir wissen, ist, dass die Mutter und auch die Immunzellen der Mutter mit den Oberflächenmerkmalen des Embryos über die Plazenta auch interagieren, also wirklich direkter Zell-zu-Zell-Kontakt stattfindet über Rezeptoren, aber auch, dass ganz viele lösliche Moleküle und auch Botenstoffe praktisch über die Plazenta zum Embryo gehen können und in die Gegenrichtung. Und da sind viele, viele kleine Botenstoffe beteiligt, um das letztendlich zu modulieren. Eine Gruppe, die auch Schwerpunkt meiner wissenschaftlichen Arbeiten war und ist, ist die Gruppe der natürlichen Killerzellen. Das ist eine ganz, ganz spannende Gruppe von Immunzellen, wenn es um die Schwangerschaft geht. Kennt man sonst eher von Krankheiten. Killerzellen ist was, was jeder Mensch hat. Die sind also ein Teil des angeborenen Immunsystems, die auch im Blut unterwegs sind, wichtig sind für die Infektabwehr, aber auch bei Tumorerkrankungen spielen die eine Rolle. Und wir wissen jetzt seit einigen Jahren aber, dass wir auch in der Gebärmutterschleimhaut selber eine Gruppe von diesen Killerzellen haben. Wir nennen die "uterine" - wegen Gebärmutter - "NK", natürliche Killerzellen, die unheimlich spannende Funktionen haben in der Schwangerschaft. Und wenn wir da mal das betrachten, dass wir im Rahmen der Einnistung vom Embryo in die Gebärmutter, die etwa sieben Tage nach dem Eisprung erst ist, dass dann in der Gebärmutterschleimhaut 70 Prozent der Immunzellen, diese natürlichen Killerzellen sind, die praktisch da, wo der Embryo reinfällt, im Bereich dieser Anheftungsstelle das Immunsystem modulieren, das unterstreicht, glaube ich, wie extrem wichtig die sind für die erfolgreiche Schwangerschaft. Und die sind offensichtlich nicht nur dafür da, irgendwas zu verteidigen, sondern auch, irgendwas reinzulassen. Die heißen Killerzellen, dann denkt man immer direkt, die müssen was killen, und wenn ich zu viele hab, dann killen die den Embryo. Das ist natürlich viel komplexer. Weil die Killerzellen, das, was wir jetzt verstehen, ist, dass die ganz entscheidend sind für die Entwicklung der Gefäße, der Plazenta. Und das ist natürlich ein entscheidender Schritt für eine erfolgreiche Schwangerschaft, eine Plazenta zu modulieren, der eine sichere Versorgung des Embryos sicherstellen kann. Und da sehen wir, dass gerade auch bei Frauen mit wiederkehrenden Fehlgeburten eine Gruppe von Frauen zu hohe natürliche Killerzellen in der Gebärmutter haben. Man geht davon aus, wenn zu viele da sind, wird dieses Gefäßsystem falsch umgebaut. Auch die Gefäße werden falsch gebaut, dass auch teilweise zu viel Sauerstoff da ist, was dann auch zu einer Fehlentwicklung der Plazenta führt, was als Risikofaktor bezeichnet wird für Fehlgeburten, aber auch in manchen Fällen für andere Schwangerschaftskomplikationen wie zum Beispiel, dass die Babys nicht richtig wachsen, also eine Wachstumsrestriktion nennt man das, oder auch eine Präeklampsie, also eine Schwangerschaftsvergiftung. Auch das wird mit den natürlichen Killerzellen in Verbindung gebracht. Und man geht davon aus, dass die ersten Wochen der Schwangerschaft möglicherweise ganz entscheidend sind für den weiteren Verlauf der Schwangerschaft, was dann auch erst Monate später sich zeigen kann. Zu viele Killerzellen, wo kommen die her? Ja, die Killerzellen, wenn wir mal den Zyklus angucken, und deswegen finde ich es ja auch so faszinierend, die haben eine ganz große Entwicklung über den Zyklus der Frau. Wenn wir mal gucken, der Zyklus der Frau, also die Gebärmutterschleimhaut, das ist für mich eh ein unheimlich faszinierender Teil des menschlichen Körpers, wenn wir mal betrachten, was da passiert in jedem Zyklus. Die Gebärmutterschleimhaut baut sich auf, und am Ende blutet sie wieder ab, baut sich wieder neu auf. Und das jeden Zyklus. Ein unfassbarer Zellumsatz, der da passiert. Und da ist auch das Immunsystem mit aktiv dabei und auch natürlich hormonell gesteuert. Und zu den natürlichen Killerzellen, da sehen wir, dass mit dem Eisprung die massiv ansteigen in der Gebärmutterschleimhaut. Und das ist natürlich hormonell mitbeeinflusst, aber auch andere Faktoren können da eine Rolle spielen. Die gehen praktisch in die Gebärmutterschleimhaut rein. Man weiß noch nicht genau, wo die herkommen, ob die vielleicht vom Blut einwandern in die Gebärmutter oder sich aus anderen Stammzellen umwandeln, um dann bereit zu sein, dass, wenn der Embryo in die Gebärmutter kommt, praktisch da zu sein, um dann die optimalen Bedingungen für die Einnistung und für die Frühschwangerschaft zu haben. Und Sie können feststellen, da gibt es ein Problem und wie helfen Sie dann den Frauen? Wie kann man denn da das Immunsystem austricksen? Genau. Die Diagnostik, was das Immunsystem angeht, hat also mehrere Bereiche. Das eine ist, man kann übers Blut verschiedene immunologische Parameter erfassen. Und wir können aber auch, was ich gerade schon gesagt hatte, von der Gebärmutterschleimhaut eine Biopsie nehmen. Das geht auch ohne Narkose, also im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung. Mit einer ganz dünnen Plastikpipelle kann man da eine Biopsie nehmen von der Gebärmutterschleimhaut und dann in der Gebärmutterschleimhaut praktisch histologisch, pathologisch, das unterm Mikroskop zu untersuchen, um da verschiedene Immunzellen zu detektieren. Und dann können wir letztendlich sehen, wo sehen wir Auffälligkeiten und was ist eher der Normalbereich? Und ich sage bewusst, das sind Versuche, das heißt, es ist noch nicht evidenzbasiert, also das ist noch im Rahmen der wissenschaftlichen Entwicklung. Und dennoch sehen wir da klare Hinweise für Gruppen, die da Auffälligkeiten tragen. Das heißt, wenn wir dann Frauen sehen mit zum Beispiel erhöhten Killerzellen, um mal bei diesem Beispiel zu bleiben, dann gibt es da natürlich auch Therapieansätze. Das sind Therapien, die sind off-label, also individuelle Heilversuche. Und da werden aktuell verschiedene Medikamente eingesetzt, unter anderem Cortison, das kennt man, also oral als Tablette, Prednisolon wird da meistens angewendet, aber in einer ganz niedrigen Dosis. Also, wir sprechen da nicht über eine Immunsuppression, also -unterdrückung, sondern es geht um eine Modulation. Und der zweite Therapieansatz ist auch ganz spannend, das ist über die Gabe von Lipiden, also von Fetten. Und das wird intravenös appliziert, zum Beispiel im Abstand von 14 Tagen. Und das sind eigentlich Medikamente, die zugelassen sind für die Ernährung von Intensivpatienten. Und da hat sich gezeigt, dass diese Lipide auch immunmodulatorisch wirksam sind. Und diesen Effekt sozusagen, den wir aus anderen Disziplinen der Medizin kennen, den versuchen wir jetzt auch in der Kinderwunschmedizin zu nutzen, um da praktisch Einfluss zu nehmen auf diese Killerzellen. Aber das ist ein weiter Weg zu einer evidenzbasierten Betrachtung, aber das sind praktisch kleine Schritte und kleine Erkenntnisse, die wir da Jahr für Jahr gewinnen. Und ja, es ist unheimlich faszinierend. Also, ich merke auf jeden Fall, Sie entdecken immer wieder neue Ansatzpunkte, wo Sie merken, da läuft was schief, so können wir es vielleicht besser machen. Es klingt nach sehr vielen Untersuchungen, die theoretisch möglich sind, die Sie auch anbieten können. Sie haben auch gleich gesagt, es geht nicht alles sofort. Es ist ja nicht nach einer ersten Fehlgeburt, dass Sie schon die komplette Palette anbieten und sofort helfen können. Ja, unbedingt. Es ist so, dass wir auch nach einer Fehlgeburt empfehlen, dass sich die Patientin, die Frauen, das Paar bei der Frauenärztin beraten lässt. Und da geht es vor allem über diese allgemeinen Faktoren, die ich vorhin genannt hatte. Aber es geht auch darum, dass auch nach einer Fehlgeburt schon eine große Verunsicherung da sein kann. Man geht den Kinderwunsch optimistisch an und hat vielleicht nicht so eingeplant, dass eine Fehlgeburt passieren kann. Ich habe ja gesagt, das ist relativ häufig. Da geht es erst mal um Aufklärung, dass es vielleicht ein zufälliges Ereignis war, dass wir vielleicht mal die anderen Sachen angucken, Körpergewicht, Impfstatus, was eigentlich schon davor gemacht werden sollte. Aber dass man nach einer Fehlgeburt noch keine tiefergreifende Diagnostik empfiehlt, einfach, weil nach einer Fehlgeburt die Chancen für eine erfolgreiche Schwangerschaft noch hoch sind. Und wann fangen Sie an mit der kompletten Diagnostik? Nach zwei Fehlgeburten oder nach drei Fehlgeburten. Warum zwei und drei? Es ist so, dass die amerikanische Leitlinie nach zwei Fehlgeburten schon eine intensive Abklärung empfiehlt. Die deutsche Leitlinie, die wir auch mitgestalten, empfiehlt nach drei oder nach zwei Fehlgeburten schon eine Abklärung. Es ist also auch ein individuelles Vorgehen. Was uns ganz wichtig ist in Heidelberg, ist auch nach zwei Fehlgeburten erst mal eine umfassende Aufklärung. Weil es ist uns ganz wichtig auch, dass das Paar versteht, was sind die Risikofaktoren, wie kann ich die abklären und was sind die Schritte dazu. Und am Ende gibt's im Kinderwunschbereich nicht schwarz-weiß, sondern es ist immer ein individuelles Vorgehen. Und ich finde immer, als Paar kann ich nur dann eine gute Entscheidung treffen, welche Diagnostik sinnvoll ist, wenn ich erst mal weiß, was gibt es, was bedeutet das. Wenn sich aber ein Paar dafür entscheidet, nach zwei Fehlgeburten oder drei Fehlgeburten, diese umfassende Diagnostik zu machen, nach drei Fehlgeburten wird man es auf jeden Fall empfehlen, dann ist es so eine standardisierte Abklärung dieser verschiedenen Risikofaktoren. Aber trotzdem nimmt man ja mit der Leitlinie nach zwei, drei trotzdem die psychische Belastung von mindestens zwei Fehlgeburten in Kauf. Wird das da unterschätzt, die Psyche? Definitiv. Also die psychische Komponente von Fehlgeburten, die Belastung und auch die Bewältigungsstrategien waren meiner Meinung nach lange ein untererforschter Bereich. Und das haben wir zu wenig beachtet. Und da ist zum Glück, dass wir in den letzten Jahren da doch einen Switch sehen hin, da auch das intensiv miteinzubeziehen in die Abklärung und auch mit in die Aufklärung. Da haben wir in Heidelberg auch die letzten Jahre viele Studien zu dem Thema gemacht. Und das Besondere war, dass wir nicht nur die Patientin in die Studien eingeschlossen haben, sondern auch den Partner. Und das war auch was, was wir gesehen haben bei einer Leitlinienkommission. Und als wir dann die Studien angeguckt haben, was es zur Psyche gibt und Fehlgeburten, die meisten Studien haben nur Frauen adressiert. Und natürlich betrifft es das ganze Paar, die Erfahrung der Fehlgeburt. Und das war so der Anlass, dass wir mit der Gruppe in Heidelberg gesagt haben, wir legen eine große Studie auf, wo wir wirklich Frau und Mann einschließen und betrachten. Und da zeigte sich in der Tat, wir haben hohe Risiken, sowohl für die Frau als auch für den Mann, für psychische Erkrankungen. Dazu gehört Depression, dazu gehören Angststörungen, aber sogar auch posttraumatische Belastungsstörungen. Hat dann wiederum eine posttraumatische Belastungsstörung oder so weiter Einfluss auf eine weitere Schwangerschaft, ob die erfolgreich ist? Das ist schwierig zu sagen. Und es gibt da, sag ich mal, Interventionsstudien, wo ich jetzt praktisch eine Gruppe habe, die ganz viel Stress ausgesetzt wird, und eine andere Gruppe, die wenig Stress ausgesetzt wird. Das ist ja ethisch nicht möglich zu machen, solche Studien. Deswegen ist es nicht so einfach. Wenn wir aber betrachten, wie die Psyche und die Emotion auch Einfluss hat auf unsere anderen Faktoren im Körper, sei es das Hormonsystem, sei es das Immunsystem, auch da gibt es ganz spannende Sachen dazu, wie die Psyche auch unser Immunsystem mit beeinflusst, ist es anzunehmen, dass das wahrscheinlich auch mit ein ursächlicher Faktor sein kann. Aber ich formuliere das bewusst vorsichtig, weil das halt noch Hypothesen sind. Und das eine ist aber wirklich Ursachen und die Chancen zu behandeln. Das andere ist aber natürlich auch, das Erleben und die Lebensqualität der Paare hier zu steigern. Und deswegen ist unabhängig davon ganz wichtig, dass wir das auch betrachten und da auch Angebote schaffen zur Hilfe. Mhm. Ich würde gerne noch mal auf Frauen und Männer, den Unterschied oder Gemeinsamkeiten vielleicht in dem Umgang eingehen. Beobachten Sie da dieselben Gefahreneffekte psychisch oder gibt es einen gravierenden Unterschied zum Beispiel, wie so eine Fehlgeburt dann auf die Mutter oder den Vater wirkt? Es gibt beides. Es gibt, wenn wir uns die Fragebögen anschauen, Faktoren, die bei beiden zutreffen und gewünscht sind. Es ist zum Beispiel ganz spannend, dass beide Seiten angaben, dass das Zulassen von individueller Trauer beiden sehr wichtig ist. Wenn wir mal auf Unterschiede gucken, da haben wir in der Tat eine höhere Rate an Depressionen und Angststörungen auch bei den Frauen. Wir sehen, wenn wir die Männer sehen, den Wunsch, dass sie sich mehr Optimismus wünschen bezüglich des Kinderwunsches - auch von der Partnerin. Und dass wir aber vielleicht das Paar als Ganzes sehen müssen, unterstreicht auch die Erkenntnis, die wir da gesehen haben, dass, wenn Männer die Vermeidungsstrategie wählten als Bewältigungsstrategie, also Vermeidung, dass sie nicht drüber reden wollen und so weiter, dass das mit einem höheren Risiko für ihre Partnerin einherging, eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Und deswegen ist das Paar als Ganzes zu betrachten und wahrscheinlich auch diese Angebote zu schaffen, als Paar Hilfe in Anspruch zu nehmen. Am Ende ist es immer eine individuelle Entscheidung. Aber meine Erfahrung ist die, dass ganz viele Paare unheimlich dankbar sind, auch überhaupt erst mal darauf angesprochen zu werden. Viele sagen mir, nach drei, vier, fünf Fehlgeburten, darauf wurden sie noch nie angesprochen, dass sie natürlich auch ein Anrecht haben auf eine psychologische Beratung. Und das ist, glaube ich, ganz wichtig, dass wir da Möglichkeiten schaffen, das zu erkennen und professionelle Hilfe zur Verfügung zu stellen. Weil wir sind Gynäkolog:innen, wir sind dafür ja nur bedingt ausgebildet, sage ich, und dafür gibt es ja andere Spezialist:innen. Und deswegen ist es ganz wichtig, dass in der Versorgungsstruktur da eine Durchlässigkeit gegeben ist, dass wir wirklich sagen können, wir haben ein Paar, das braucht Hilfe, und wir können da schnell Personen zur Verfügung stellen. Insgesamt ist es, stelle ich mir vor, von der Arbeit aber schon auch ein belastendes Thema. Sie sind ja jeden Tag mit diesen Schicksalen konfrontiert, aber engagieren sich und forschen auch weiter. Was treibt Sie da an? Die Herausforderung, diese komplexen Bereiche zu verstehen. Und wir haben am Anfang ja auch über die Relevanz gesprochen. Ich finde es unheimlich spannend, sich mit einem Thema zu beschäftigen, was so eine hohe Relevanz hat, was so viele betrifft und wo vielleicht auch noch vieles nicht so richtig verstanden ist. Und da so kleine Bausteine oder kleine Mechanismen besser zu verstehen und dazu beizutragen und dann vielleicht wirklich auch den Paaren zu helfen. Und auf dem Weg zu einer erfolgreichen Schwangerschaft, das vielleicht auch gerade den Paaren, wo es nicht so einfach ist, die vielleicht auch Fehlgeburten hatten, ist eine große Herausforderung, aber empfinde ich persönlich als sehr erfüllend. SWR 2024