v1.0 . Deutschland hat Rücken und Knie und Schulter. Fast 36 Millionen Mal wurde 2022 Physiotherapie verordnet. Und trotzdem werden viele ihre Beschwerden nicht los. So wie Dorothea Schmid. Seit über 30 Jahren kämpft die 57-Jährige immer wieder mit massiven Schmerzen im Lendenwirbelbereich. Sie hat diverse Arten von Physiotherapie ausprobiert, außerdem Massagen, Tabletten, Spritzen, Kuren. Ich besuche sie zu Hause. Hallo. - Ich komme rauf. Ja, sehr schön. Dort hat sie über die Jahre ein ganzes Arsenal an Hilfsmitteln gesammelt. Jetzt zeig ich dir mal, was ich hier Hübsches habe. Zum Beispiel, wenn es schlimm ist, haben wir dieses Thermopflaster, das man sich dann hier, genau, so um den Rücken tut. Das wird dann heiß? - Es wird warm, hält acht Stunden. In ihrer letzten Reha wurde ihr ein Elektrotherapie-Set verkauft, für 45 Euro. Da kann man sich hier so eine Stromstärke einstellen, dann kribbelt das so ein bisschen auf dem Rücken oder im Nacken, wie auch immer. Ist ganz lustig. Ob es wirklich hilft ... Und dann habe ich noch, den soll man aber auch nicht so oft benutzen, einen Lumbalgürtel. Der stabilisiert tatsächlich so ein bisschen, wenn man das Gefühl hat, man ist so ein bisschen eingeknickt, und sich das dann um den Bauch tut. Ist für den Schmerz erst mal hilfreich, aber wenn man es dauerhaft benutzen würde, würde man die Muskeln gar nicht fördern. Das ist das Gegenteil von dem, was man tun sollte. Man soll sich ja bewegen. (Lockere Musik) Jahr für Jahr geben die Krankenkassen mehr Geld für Physiotherapie aus. Und trotzdem sind wir Patienten oft unzufrieden. Was läuft hier schief? (Lockere Musik) Dorothea Schmid leidet an Skoliose, einer Verkrümmung der Wirbelsäule, so wie etwa drei bis fünf Prozent der Bevölkerung. Frauen sind viermal öfter betroffen. (Leises Gespräch) Man gewöhnt sich an so einen gewissen Grundschmerz, dass es erst mal wehtut, wenn man aufsteht. Und dann gibt es auch Tage, wo ich wirklich schon im Bett merke, heute tut mir echt alles weh. Es ist nicht so, dass ich permanent mit Schmerzen rumlaufe, aber ich habe oft zum Beispiel Aufstehschmerzen, also vom Stuhl aufstehen. Aber irgendwie präsent ist der Rückenschmerz immer? Bei mir: jeden Tag. Seit mehr als drei Jahrzehnten hilft bei Dorothea Schmid nichts. Wenig Wirkung für ganz schön viel Geld. (Nachdenkliche Musik) 2022 haben die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland 7,8 Milliarden Euro für Physiotherapie bezahlt. Rückenbeschwerden waren dabei die mit Abstand häufigste Diagnose. Die erste Station ist immer der Arzt. Der bestimmt, welche Art Therapie wir bekommen. Dorothea Schmid hat praktisch alle Arten Physiotherapie durch. Sie war sogar zweimal auf Reha. Und wird ihre Beschwerden dennoch nicht los. Man kriegt sein Rezept schon, dann kriegt man noch ein Folgerezept. Und dann heißt es meistens erst mal, man muss dann erst mal wieder ein Vierteljahr warten. Wenn ich wirklich so eine ganz akute Schmerzattacke habe, die ich Gott sei Dank ganz selten habe, da ist man so demütig, da hilft nur eine Spritze. Aber langfristig wäre das Ziel, was zu finden ... - Wo es weggeht. Mein Problem ist, die Physiotherapie zu finden, wo ich das Gefühl habe, die bringt mir was. Was läuft falsch im System Physiotherapie, wenn Patienten trotz jahrelanger Behandlungen nicht schmerzfrei werden? Bei meinen Recherchen tauche ich ein in die Welt des sogenannten Heilmittelkatalogs. Darin ist festgelegt, welche Anwendungen die Krankenkassen grundsätzlich bezahlen. Nur das dürfen Ärzte dann auch verordnen. Bei Wirbelsäulenerkrankungen gibt es eine Vielzahl möglicher Therapieformen. Etwa Krankengymnastik alleine oder in der Gruppe, Krankengymnastik mit Geräten, manuelle Therapie, Bindegewebsmassage oder Wärmebehandlung. Bei vielen dieser zugelassenen Methoden bleiben die Behandelten passiv. Cordula Braun, Professorin für Physiotherapie und Fachsprecherin im Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, ärgert sich schon lange über den Heilmittelkatalog. Denn der bildet kaum ab, was nach aktueller Studienlage wirklich hilft und was nicht. Was die Wissenschaft sehr klar gezeigt hat in den letzten Jahren, ist, dass eine Physiotherapie immer aktiv ausgerichtet sein sollte. Das heißt, passive Maßnahmen, also wenn jemand auf der Behandlungsbank liegt und sich nur behandeln lässt, können kurzfristig helfen und können auch sehr sinnvoll sein als Unterstützung, sollten aber nie die einzige therapeutische Maßnahme sein. Also, sollten auch immer in ein Regime münden, wo Patienten möglichst angeleitet sind, eben selber was zu tun und aktiv dabei zu sein in der Therapie. Das leuchtet mir ein. Physiotherapie funktioniert, wenn man sie richtig anwendet, auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse. Der Heilmittelkatalog wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen, einem Gremium, in dem Vertreter der Ärzteschaft, der Krankenhäuser und der gesetzlichen Krankenkassen sitzen. Ist das Problem vielleicht, dass Physiotherapeuten da nicht mitentscheiden? (Unruhige Musik) Ich möchte herausfinden, wie der Umgang mit dem Heilmittelkatalog in der Praxis funktioniert. Bei einer Physiotherapeutin, die zusätzlich Sportwissenschaft studiert hat. Paulina Ioannidou ist eine der wenigen, die offen darüber sprechen will, warum Physiotherapie oft nicht so gut wirkt, wie sie könnte. (on:) Im Grunde sieht es hier jetzt aus wie in einem Fitnessstudio, ne? Genau. In ihrer Praxis setzt sie überwiegend auf aktive Therapieformen, also auf genau das, was der wissenschaftlichen Erkenntnislage entspricht. Für diese Behandlung aber auch das richtige Rezept vom Arzt zu bekommen, ist gar nicht so einfach. Wenn ich jetzt als Patientin beim Arzt bin, erwarte ich ja einfach erst mal nur, dass der dafür sorgt, dass es mir besser geht. Also, was genau ich da bekomme, das weiß ich ja gar nicht so genau. Dann bekomme ich ein Rezept, da steht drauf: "Sechsmal KG". Egal, was auf dem Rezept steht, die Anamnese ist das A und O. Wir versuchen, so gut es geht, die relevante Geschichte rauszuhören. Und dann halt 'ne Handlungsanleitung zu geben, ne? Aber wenn ich ein Rezept habe, wo ich bei Ihnen nur 15 Minuten bin, haben Sie dafür keine Zeit. - Das ist korrekt. Der Arzt verschreibt im Rezept die Therapie. Dabei geht es natürlich auch ums Geld. Einfache Krankengymnastik oder KG ist die billigste Variante. Sie dauert 15 bis 25 Minuten und erscheint auf über 50 Prozent der Rezepte. (Gespannte Musik) Die besser vergütete Krankengymnastik mit Gerät oder KGG dauert eine Stunde und wird nur in etwa einem Prozent der Fälle verordnet. (Musik wird treibender.) Wer seine Praxis mit teuren Geräten ausstattet, würden deren Einsatz natürlich gerne von der Krankenkasse vergütet bekommen. Ich sehe es immer so als Werkzeugkasten an, und dann suche ich mir für die meines Erachtens wichtigste Therapieform oder das, was ich am Patienten jetzt herausfinden möchte, das Werkzeug raus, was ich gerade brauche. Das dürfen Sie aber eigentlich nicht, weil Sie dürfen nur das machen, was auf dem Rezept steht. Genau. - Das ist aber für Sie blöd, wenn Sie dann Sachen machen, die Sie gar nicht bezahlt bekommen. Das ist auch korrekt. Paulina Ioannidou zeigt mir an einem typischen Behandlungsschritt, wie hinderlich für sie ärztliche Vorgaben oft sind. Hätte ich Rückenschmerzen, würde sie mich beispielsweise gerne kreuzheben lassen. Wir können das mal hier ausprobieren. Das ist ein Gewicht, wo ich denke, das ist ein gut umzusetzendes Gewicht, wie zum Beispiel zwölf Kilo. Zwölf Kilo haben wir im Alltag gar nicht so selten. Und dann leite ich das den Patienten an. Das heißt, ich würde Sie in dem Fall bitten, einmal mit den Füßen links und rechts um das Gewicht zu gehen. Die Hüfte geht tief nach unten runter, Arme sind gestreckt, Brust aufgerichtet. Und jetzt kommen Sie nach oben, strecken sich, Brust raus und wieder das Gewicht adäquat absetzen. Das würde ich machen? - Unter anderem. Das wäre zum Beispiel eine Übung, wo ich sagen würde, kommt unsere Arbeitsbelastung nach. Aber dafür bräuchte ich ein Rezept, auf dem "KGG" steht. Was ich schwer kriege. Genau. Anna Boye Toledo war in der Praxis von Paulina Ioannidou in Behandlung und kommt heute zur Nachkontrolle. Sie arbeitet freiberuflich als Familienhelferin und hatte Beschwerden im Handgelenk nach einem Fahrradunfall. Hallo, komm doch direkt mit, dann gehen wir einmal zum ... Auch sie hatte nur ein Rezept für allgemeine Krankengymnastik. Paulina Ioannidou legt regelwidrig Behandlungseinheiten zusammen um auf eine aus ihrer Sicht sinnvolle Trainingsdauer zu kommen. (Gesprächsfetzen) Krankengymnastik kann man ja so ein bisschen ausweiten. Ob ich das jetzt nur mit Eigengewicht mache oder ihr dann ein bisschen was noch an die Hand gebe, unter der Hand, ist natürlich eine andere Sache. Aber so kommen wir sonst halt nicht weiter. Damit solche Übungen sinnvoll wirken, müssen sie oft wiederholt werden. Deshalb ist eine KGG-Einheit auch zwei- bis viermal so lang wie die billigere KG-Verordnung. So, deinen Unterarm wieder hier aufstützen und du bekommst wieder das Gewicht von mir in die Hand. Jetzt möchte ich erst mal, dass wir wieder nur das Handgelenk nach oben ziehen, der Ellenbogen bleibt auf der Box. Und das Ganze hochziehen, kurz halten, langsam lösen, jawohl. Anna Boye Toledo klettert in ihrer Freizeit. Das wollte sie unbedingt wieder können. Ihre Therapie lief über drei Rezepte mit je sechs Behandlungen. (on:) Und jetzt ist es ganz okay? Also, es ist definitiv für mich so gut genug, dass ich meinen Alltag bewältigen kann, dass ich meinen Sport machen kann. Und dass ich halt diesen Ausfall nicht hatte, der gar nicht garantiert, dass es besser geworden wäre. Bei meinen Recherchen spreche ich mit vielen Physiotherapeuten. Alle berichten davon, dass sie sich oft nicht an die Vorgaben auf den Rezepten halten. Dass sie mehrere Termine zu einem bündeln, weil sich in 20 Minuten kaum sinnvoll arbeiten lässt. Dass sie andere Therapien anwenden als die verordneten. Vor der Kamera möchte mir das niemand erzählen. Auch Rückenpatientin Dorothea Schmid macht mal wieder einen Anlauf, per Physiotherapie schmerzfrei zu werden. Doch mit einem einfachen Kassenrezept kommt sie nicht weiter. Also, du hast jetzt einen Physiotherapeuten gefunden, der dich behandeln würde, aber nicht nur mit diesem Rezept? Genau. Das ist jetzt eine Physiotherapie, die von vornherein sagt, sie machen Stundentermine. Und um diesen Stundentermin zu bekommen, braucht man das klassische Krankenkassenrezept. Also, nimmt auch Kassenpatienten, aber man braucht eben ein Zusatzprivatrezept, das man dann auch privat den Zusatz sich selber gönnen darf. Um dann auf eine Stunde zu kommen, was tatsächlich viel intensiver ist als ein 20-Minuten-Termin, wo ich reinkomme, und bis ich dran bin, eigentlich schon wieder draußen bin. Was kostet das obendrauf? Ungefähr 75 Euro, Pi mal Daumen. - Pro Einheit? (off:) Das muss man sich erst mal leisten können. Dass man als Patientin das System austricksen muss, kennt sie auch. Rezept und Therapie stimmen selten überein. Ich habe zum Beispiel mal Spiraldynamikgymnastik gemacht. Das ist wieder was Spezielles. Da braucht man ein paar Extrabegriffe, dass die das dann so einigermaßen abrechnen dürfen. Da sind die Ärzte aber total kooperativ, wenn man ihnen sagt, was draufstehen soll. Also, ich verstehe das jetzt richtig? Es ist klar, du kriegst die Therapie A, also zum Beispiel diese spezielle Gymnastik, die kann man aber nicht abrechnen. Stattdessen stehen dann da drei andere Sachen drauf ... Begriffe drauf, um das verrechnen zu können. Also, es weiß eigentlich jeder, dass das System so nicht funktioniert und schummelt sich so durch. Genau. Genauso wie ein Rezept, innerhalb von zwei Wochen einlösen, unrealistisch, dass ich in zwei Wochen einen Termin kriege. Also bin ich meistens genötigt, mir noch mal ein neues Rezept. Oder man schreibt Termine halt rückwirkend. Das ist gängige Praxis. Also, weiß, glaube ich, auch jeder, der viel in Therapien ist. Je länger ich recherchiere, desto mehr wundere ich mich. Wie sinnvoll ist ein Regelwerk, an das sich sowieso niemand hält, weil viele Leistungen uns Patienten gar nicht helfen würden? Physiotherapieprofessorin Cordula Braun hat keine eigene Praxis mehr und kann offen sprechen. Wenn ich das richtig sehe, wird sich da ja teilweise ganz schön durchgemogelt. Also, wie geht man denn mit diesem Problem, ich kriege ein Rezept, auf dem was draufsteht, was vielleicht für mich gar nicht zum Krankheitsbild des Patienten passt, um? Na ja, es ist tatsächlich ein Problem. Also, weil Sie müssen dann, wenn Sie was verändern wollen, müssen Sie den Telefonhörer im Zweifelsfall in die Hand nehmen, mit dem Arzt Kontakt aufnehmen, darüber sprechen. Das ist oft wahnsinnig schwierig und mühsam, und dafür haben weder die Physiotherapeuten noch die Ärzte Zeit. Und das führt dann natürlich oft zu Problemen. (off:) Die Fachfrau für Therapien, die nachweislich helfen, hätte eine Idee, wie sich das ändern ließe. Die Physiotherapie leidet schon lange darunter, mit Verordnungen sozusagen leben zu müssen, wo eine Diagnose draufsteht, eine klare Indikation, und ganz genau vorgeschrieben wird vom Arzt, was der Physiotherapeut zu machen hat, und auch noch in welcher Frequenz. Weil wir natürlich argumentieren, dass die Ärzte, sagen wir, vergleichsweise eher marginal ausgebildet sind in Bewegungstherapie. Und es gibt mit den Physiotherapeuten nun mal den Experten in Bewegungstherapie. Warum sollte nicht ein Physiotherapeut darüber entscheiden dürfen, wie die Inhalte der Therapie sind oder zum Beispiel, ob ich einen Patienten einmal die Woche sehe oder ob das auch reicht, wenn der mal zwei Wochen später wiederkommt. (off:) Der Fachausdruck dafür: Blankoverordnung. Auch hier entscheidet der Arzt darüber, ob Physiotherapie notwendig ist. Aber welche Therapieform wie lange und wie oft angewandt wird, entscheiden die Physiotherapeuten. Würden Blankoverordnungen den Therapieerfolg verbessern? (Spannungsvolle Musik) An der Uni Winterthur in der Schweiz forscht Irina Nast dazu, wie sich Physiotherapie effektiver gestalten lässt. Im Auftrag einer deutschen Krankenkasse hat sie ein Jahr lang ein Modellvorhaben durchgeführt. Sie hat untersucht, was passiert, wenn Physiotherapeuten eigenständig aussuchen, wie sie ihre Patienten behandeln. Wir haben gesehen, dass häufig allgemeine Krankengymnastik und manuelle Therapie, also eine aktive und passive Form der Therapie kombiniert worden sind, was auch durchaus Sinn macht von der Evidenzlage her. Schließlich haben wir auch gesehen, dass sie die Behandlungsergebnisse in einem etwas kürzeren Zeitraum erzielt haben. (Skeptische Musik) (off:) Das Hauptargument gegen Blankoverordnungen: Die Physiotherapeuten könnten sich so besonders lukrative Therapien zuschustern. Ist es denn dadurch teurer geworden? Im Sechs- und Zwölf-Monats-Zeitraum haben wir keine Unterschiede gefunden in den Behandlungskosten. Keine signifikanten Unterschiede, die waren in etwa vergleichbar. Also wenn ich das jetzt mal zusammenfasse, es ist auf jeden Fall mal nicht teurer geworden, aber die Leute waren schneller wieder gesund? Genau, waren schneller ... Hatten quasi schneller ihr Behandlungsergebnis erzielt als in der herkömmlichen Versorgungsform. Was für mich als Patientin ja erfreulich ist, wenn ich schneller wieder schmerzfrei bin oder gesund. - Ja. (off:) Der Modellversuch endete 2017. Ich frage mich, warum diese Erkenntnisse in der Praxis seitdem nichts verändert haben. (Fragende Musik) Sind es die Ärzte, die die Blankoverordnung blockieren? Geht es womöglich um Besitzstandswahrung? Ich vereinbare einen Termin bei der Bundesärztekammer. Für das Thema Physiotherapie ist im Vorstand Allgemeinmediziner Erik Bodendieck zuständig. (Leise Hintergrundgespräche) Ist denn der Arzt oder die Ärztin zwangsläufig die am besten qualifizierte Person, um einzuschätzen, welche Art von Physiotherapie da jetzt die richtige ist? Im Grunde muss der Arzt, die Ärztin, weil sie ist verordnend, die richtige Person sein. Aber ist es denn fachlich? - Sie muss sich auskennen ... Das hängt von der Grundausbildung ab. Wäre denn da dann nicht vielleicht das System, wo man eine Blankoverordnung bekommt, das bessere System? Wo die Ärztin oder der Arzt sagt, ja, in der Tat, diese Patientin hat Beschwerden, die müssen physiotherapeutisch behandelt werden. Aber wie genau, in welcher Frequenz, mit welcher genauen Therapie ... Da hat sich in den letzten Jahren sehr viel entwickelt. Kein Mensch kann auf allen Feldern immer gleich gut fortgebildet sein. Richtig, aber die Blankoverordnung hat ein kleines Problem. Dann bin ich in der Haftung, weil ich habe das verordnet. Ich hafte dann natürlich auch dafür, was die Physiotherapeutin anwendet an Therapien. Nehmen wir an, Beispiel: älterer Herr, Osteoporose. Wenn ich zum Beispiel auf die Blankoverordnung nicht mal draufschreibe, dass der eine Osteoporose hat, kann ich dann immer davon ausgehen, dass die Physiotherapeutin das ordnungsgemäß erhebt? Der Patient das überhaupt weiß und sagt, dass er eine Osteoporose hat. Und dann passiert was. Wer hat dann die Verantwortung? (off:) Könnten Ärzte, Therapeuten und Krankenkassen das nicht vertraglich regeln? Seit fast zehn Jahren wird das Thema Blankoverordnung in Deutschland diskutiert. 2019 wurde das Sozialgesetzbuch so geändert, dass sie rein rechtlich möglich wäre. Jetzt ist der GKV-Spitzenverband am Zug, die Dachorganisation der gesetzlichen Krankenkassen. Doch bis heute gibt es keinen entsprechenden Vertrag mit den Berufsverbänden der Physiotherapeuten und der Ärzteschaft. Ich hätte mir gerne erklären lassen, wo es hakt. Aber für ein Interview mit mir hat beim GKV-Spitzenverband leider niemand Zeit. Schriftlich teilt man mir mit: (Ernste Musik) Das klingt nach keinem sonderlich konkreten Zeitplan. Und ist schlecht für Patienten, die sich im Dickicht der Zuständigkeiten und Kompetenzen Hilfe suchen müssen. Nicht nur, dass Ärzte oft die falsche Physiotherapie verschreiben, viele verordnen sogar gar keine Physiotherapie und behandeln ihre Patienten lieber selbst. Ich treffe Herbert Drexel bei seiner täglichen Nordic- Walking-Runde im Hunsrück. (Angespannte Musik) Herr Drexel, hallo, ich grüße Sie. - Hallo. Guten Tag. Guten Tag. Sie sind aber gut zu Fuß, wie ich sehe. - Ja. Keine Beschwerden? - Keine Beschwerden. (off:) Letztes Jahr um diese Zeit konnte der 83-jährige Rentner von solchen Touren nur träumen. Selbst gehen war extrem schmerzhaft. Sein Knie machte Probleme. Auf den Röntgenaufnahmen sah man, dass ich den Beginn einer Arthrose hatte. - Mhm. (off:) Der ehemalige Berufssoldat bekam daraufhin in der ärztlichen Praxis Spritzen und Akupunktur. Das Ergebnis war, erstmals durch die Spritze wurde ich schmerzlos. - Mhm. Das war schon mal gut. Und nach der Akupunktur, ja, hat die ganze Sache ohne Schmerzen etwa, na ja, so zehn Wochen, ein Vierteljahr angehalten. Dann hat auch das andere Knie begonnen, weh zu tun. Selbes Prozedere: wieder geröntgt. Ja, festgestellt, dass die, ähm ... eben die Arthrose eben noch mehr zugenommen hatte. (Leises Gespräch) (off:) Herbert Drexel ist verunsichert. Eine gängige Option wäre operieren. Ich habe also vor der OP Angst gehabt. Und was heißt OP? Dann hätten Sie ein künstliches Kniegelenk bekommen. Wahrscheinlich ein neues Kniegelenk. Ich bin 83 Jahre, mit künstlichem Gelenk rumzulaufen, ja, das war, also, für mich keine Frage. (off:) Rückenpatientin Dorothea Schmid hat häufig erlebt, dass Ärzte ihr eine Operation empfehlen. (Hintergrundgespräche) Das Lustige ist, es wird einem erzählt, operieren wäre eine Methode, aber es sagt auch jeder, ich kann Ihnen nicht garantieren, dass die Schmerzen weg sind. Da muss ich mich fragen: Wieso soll ich mich dann operieren lassen? Forscherin Cordula Braun beobachtet immer wieder, dass Ärzte auf eine OP setzen. Dabei zeigt die Studienlage klar: Etwa bei Arthrose im Knie ist Physiotherapie oft zielführender als eine Operation. Hat das Verhalten der Ärzte womöglich andere Gründe? Mir hat mal ein befreundeter Arzt gesagt: "Wenn ein Patient zu mir in die Praxis kommt und ich biete ihm eine Operation an oder irgendwas, was ich als Arzt in der Praxis anbiete, dann, überspitzt gesagt, landet das Geld in meiner Kasse." "Wenn ich Patienten wegschicke in die Physiotherapie, verdiene ich daran nichts." Ja. Und das ist vielleicht ein Dilemma und ein Systemproblem, um das man gar nicht so richtig hinwegkommt. (Ernste Musik) Die OP für ein künstliches Kniegelenk kostet zwischen 7.000 und 16.000 Euro plus anschließende Reha und Physiotherapie. Wäre erst mal nur Physiotherapie da nicht wirtschaftlicher? Was sagt die Bundesärztekammer dazu? Wollen Ärzte oft zu schnell operieren? (Leise Hintergrundgespräche) Es ist im Zweifel für die Volkswirtschaft viel teurer, wenn ich operiert werde. Wenn ich dann ausfalle, habe ich eine längere Heilungszeit, in der ich nicht arbeite, keine Sozialbeiträge und Steuern erwirtschafte, als wenn ich möglicherweise mit acht Terminen Physiotherapie meine Beschwerden ohne eine Operation behoben bekomme. Ja, das ist ja in der Tat so und das Thema Operationen, gerade Wirbelsäulenoperationen und Ähnliches, ist ja in Deutschland immer im Gespräch. Das Thema Totalendoprothesen, also Hüfte, Kniegelenk, Schultergelenk, ist immer ein Thema. Entschuldigung, wenn ich Sie unterbreche, wäre da nicht die Physiotherapie die bessere erste Anlaufstelle? - Ja. (off:) Wenn sogar der Ärztevertreter das so sieht, warum funktioniert das in der Praxis nicht? (Leiser Verkehrslärm) Dorothea Schmid will unterdessen noch mal versuchen, ihre Rückenprobleme mit Physiotherapie in den Griff zu bekommen. Frau Schmid, ich grüße Sie. - Hallo. Jan Frieling, bitte. - Danke. (off:) Ich begleite sie zu ihrem ersten Termin bei Jan Frieling. Der Physiotherapeut hat zahlreiche Profisportler nach Verletzungen wieder fit gemacht. Bei "normalen" Patienten verschafft er sich über das zusätzliche Privatrezept mehr Flexibilität und mehr Zeit für die Behandlung. (Treibende Musik) Frau Schmid, nehmen Sie gerne Platz. Dorothea Schmid hofft, dass er einen Weg findet, auch ihre Schmerzen dauerhaft zu beseitigen. Freut mich, Sie kennenzulernen. - Ja, mich auch. Ich bin gespannt. Das Hauptproblem ist was? Der Schm- ... Das Hauptproblem ist für mich, dass ich immer irgendwie weiß, irgendwo tut es immer leicht ziehen, schmerzen. Und halt meistens links. Kann ich so sitzen bleiben? (off:) Unabhängig davon, welche Diagnose auf dem Rezept steht, macht sich Jan Frieling immer erst mal selbst ein gründliches Bild vom Zustand seiner Patientin. Den Kopf einmal nach rechts drehen. Den Kopf nach links drehen. Anamnese und Befundung füllen den ersten 20-Minuten-Termin praktisch aus. Jan Frieling gewinnt dabei wichtige Erkenntnisse für die weitere Behandlung. Nach den Spielregeln der Heilmittelverordnung müsste Dorothea Schmid nach Ablauf dieser Zeit nach Hause gehen und könnte erst ein paar Tage später wiederkommen. Ab jetzt zahlt die 57-Jährige selbst. Wir haben mehr Gewicht bei der Kniebeuge auf der rechten Seite. - Echt? Das heißt, die linke Seite wird entlastet. Das ist im Moment ein Verhältnis, ich schätze jetzt einfach 60, 40, vielleicht sogar mehr. Würde ich so gar nicht für mich empfinden. Ist wahrscheinlich einfach wegen dem Schmerz. Und da müssen wir jetzt schauen, wo das herkommt. Jan Frieling beginnt mit manueller Therapie gegen die akuten Beschwerden. Dank dem Privatrezept kann er bei den nächsten Terminen auch krankengymnastische Übungen machen, ohne und mit Gerät. Beim Kassenrezept dürfte pro Diagnose nur eine Therapieart angewendet werden. (Ernste Musik) Am Ende des Termins hat der Therapeut eine Vorstellung davon, wo Dorothea Schmids Problem liegt. Wir waren jetzt gerade an der Beckenboden-Muskulatur, wie ich gesagt hab. Das ist hier zwischen den Sitzbeinhöckern. Man kann sich vorstellen, wenn da viel Spannung ist, zieht das. Die Muskulatur zieht und dann geht oben das Becken ein bisschen auseinander. Und damit kommt die Bandverbindung, wo ich auch einfach viel vom Schmerz sehe ... Hier sind Bänder zwischen den unteren Lendenwirbelkörpern und dem Beckenkamm hier. Da ist ein Stress drauf, ein Zug, da ist eine Spannung, das ist aber auch das, was wir so wahrnehmen. Und darum behandeln wir auch, probieren das sehr ganzheitlich zu behandeln oder da einen Einfluss drauf zu nehmen. Ich hab das Gefühl, dass da eine Jahrzehntspannung drauf ist. Ist nicht erst seit gestern. - (lachend:) Nee, definitiv nicht. (off:) Jan Frielings Bilanz lässt Dorothea Schmid hoffen. Er kann nicht so recht nachvollziehen, warum dieser Schmerz chronisch und nicht behandelbar sein soll. Unser System sieht ja eigentlich vor, ein Arzt sagt, das ist das Problem und dann gibt's Hilfskräfte, die das reparieren. Wenn ich mir jetzt anschaue, was Sie hier machen, ist mein Gefühl, Sie finden da noch viel mehr raus und diagnostizieren da eigentlich auch. Wir haben ja auch ein kleines bisschen mehr Zeit. Jetzt heute oder für die Patientin in dem Fall. Wenn man jetzt Physiotherapie als Faktor ernst nimmt, dann ist das doch eigentlich das, was man machen müsste, oder? Dass man vielleicht Sachen mehr dahin verlagert und dann eben in der Lage ist, zu solchen Erkenntnissen zu kommen? Am Ende muss der Patient natürlich auch was machen, weil da ist natürlich ein Schmerzbild entstanden, was dann irgendwann auch so ein Teufelskreis ist. Und das muss man erst mal wieder durchbrechen. Und ich bin da sehr optimistisch, dass uns das gelingt. (off:) Ich bin gespannt, ob die Behandlung anschlagen wird. (Treibende Musik) Auch Rentner Herbert Drexel wollte keine Operation. Schließlich ergattert er doch noch ein Physiotherapie-Rezept. Gemeinsam besuchen wir die Praxis von Matteo Spier, wo der frühere Feldwebel sechs Wochen lang behandelt wurde. (Hintergrundgespräche) 14. - 14 hast du schon? Hast du mitgezählt, gut. - 15. Das geht wunderbar noch. (off:) Die Physiotherapie schlägt bei ihm schnell an. Laut einer Studie ist das bei drei von vier Arthrose-Patienten so. Inzwischen ist Herbert Drexel komplett schmerzfrei. (Wortfetzen im Hintergrund) Jetzt mal angenommen, der wäre direkt zu Ihnen gekommen, dann hätten Sie wahrscheinlich gleich so was mit ihm gemacht? Genau, das ist in Anführungszeichen unser "Standardvorgehen", wenn wir die Patienten befundet haben und feststellen, Kniearthrose sieht so aus, dann gehen wir sofort in die Trainingstherapie und erklären den Menschen, wie sie das aufbauen können, dass es im Alltag funktioniert und nicht der Schmerz mehr wird und dann bewegen. (Gespannte Musik) Matteo Spiers nächste Patientin litt an Schulterbeschwerden. Agnes Kajat pflegt ihre Schwiegermutter und hat einen 17-jährigen Sohn. Sie war deshalb darauf angewiesen, ihre Schmerzen möglichst schnell in den Griff zu bekommen. (Gespannte Musik) Und was hat Ihnen der Arzt dann verschrieben? Zuerst hab ich eine Igeltherapie bekommen. Was heißt das, was für eine Therapie war das? Das war eine Lasertherapie, ich hab zehn Anwendungen gehabt, hier 20, 15, 20 Minuten, die ich quasi selbst bezahlen musste. Die hatten überhaupt ... kein positives Ergebnis. Wegen ihrer familiären Belastung war eine Operation für die 45-Jährige keine Option. Und Schmerzmittel hält Physiotherapeut Matteo Spier auf Dauer nicht für sinnvoll. Dann muss ich mir auch die Frage stellen, was erreiche ich mit diesem Schmerzmittel, um diesen Reizzustand zu reduzieren? Kriege ich damit eine Sehnenheilung initiiert, oder was soll der Sinn dahinter sein? Und was machen wir, um den Heilungsprozess zu fördern? Dann wär sinnvoll gewesen, zumindest mal sagen, Schmerzmedikamente, und zwei Wochen später gehst du dann zum Physio und machst was für deine Schulter. Weil sie schon wegen eines Bandscheibenproblems in Physiotherapiebehandlung war, fragte sie in Matteo Spiers Praxis, ob man hier auch mit der Schulter helfen könne. Streckst du deinen Ellenbogen durch und stellst die Füße bitte auf die Bank drauf. Genau, jetzt guckst du mal, dass hier die Lücke zu ist, dass du den Bauch angespannt hast, okay? Und schon sind wir wieder im Dickicht der Heilmittelrichtlinien. Wenn auf dem Rezept "Rücken" steht, darf der Physiotherapeut auch nur den Rücken behandeln. Bis zehn Sekunden ... Also, wenn auch mit ihrer Schulter was passieren würde, hab ich ein Problem tatsächlich, ja. Mhm. - Genau. Aber ist ja eigentlich blöd. Das ist ziemlich blöd, ja, weil ich bin nicht versichert dafür, was da gemacht wird. Agnes Kajat nutzte im Anschluss an ihre Rückentermine die Geräte in Matteo Spiers Studio in Eigenregie. Mit Schulterübungen, die ihr Therapeut gewissermaßen privat empfohlen hatte. Sie war nach wenigen Wochen weitgehend beschwerdefrei und kann ihren Arm wieder normal nutzen. Wir haben jetzt hier Gott sei Dank mit unserem Fitnessbereich die Möglichkeit zu sagen, wir machen das inoffiziell über das Fitness, dass du selbstständig trainierst, was auf dein Risiko läuft. Gestalte ich es offiziell in der Therapie, hab ich ein Problem. In meiner Sicht wäre es wünschenswert, wenn Patienten direkt zu mir können und ich kann's beurteilen. Im Notfall, wenn ich mir unsicher bin, kann ich den Menschen zum Hausarzt schicken oder zum Facharzt, um zu sagen, das hätte ich gern genauer abgeklärt. Man nennt das Direktzugang. Statt zum Arzt gehen Patienten mit Bewegungsproblemen direkt zu den Fachleuten für Bewegungstherapie. Auch das wird in Deutschland seit Jahren als Option diskutiert. (Lebhafte Musik) In den Niederlanden ist der Direktzugang seit 2006 der Normalfall. Wer Beschwerden mit dem Bewegungsapparat hat, braucht kein Rezept vom Arzt. (Lebhafte Musik) Ich treffe Rob Ummels. Guten Tag. - Guten Tag. Herzlich willkommen. - Wir gehen da rein? Wir können da reingehen, ja. Der Physiotherapeut hat eine Praxis in Sittard in der Nähe von Maastricht und unterrichtet an der Fachhochschule in Heerlen. Wie funktioniert das? Wohin gehe ich mit Rückenschmerzen? Hier haben wir die Direktzugänglichkeit. Also, Sie können sich bei uns melden. Da bekommen Sie einen Termin, und wir machen eine Screenung. Da fangen wir die Screenung an. Sie entscheiden sozusagen? Sie als Physiotherapeut untersuchen mich und entscheiden, was die richtige Therapie ist? - Ja. Und ob Sie an der richtigen Stelle sind. Das ist in mehreren Stufen. Sind Sie richtig hier? Ja. Dann bestimme ich die Therapie. Es gibt viele Überblicksstudien, die die Folgen des Direktzugangs untersucht haben. Das Fazit? Die Patienten brauchen weniger Termine bei Ärzten und Physiotherapeuten und weniger Medikamente. Sie sind weniger lange arbeitsunfähig. Geringere Kosten, schnellerer Erfolg. Eigentlich eine Win-win-Situation. Und noch ein Unterschied zu Deutschland: Das niederländische Berufsgesetz macht strikte Vorgaben dazu, dass nur Therapien angewendet werden dürfen, deren Nutzen wissenschaftlich belegt ist. Man hat bei uns ... ja, ich denke, 17 evidenzbasierte Guidelines, Richtlinien, die entwickelt sind. Da hat sich sehr viel getan in der Physiotherapie. Da sind auch Sachen verloren gegangen, wo es keine Evidenz mehr für gibt, also, Elektrotherapie, Hydro, Wärme. Das sind alles Sachen, die tun wir nicht mehr. Weil sie nichts bringen? Weil man aus Untersuchungen sieht, dass es nichts bringt. Sie sind in der Nähe der Grenze, Sie kriegen etwas mit von Ihren Kollegen auf der anderen Seite. Würden Sie sagen, in den Niederlanden ist die Physiotherapie moderner? Wissenschaftlicher vielleicht? - Ähm ... Ja, es gibt, was man sieht, in Deutschland bekommt man eine Überweisung, der Arzt schreibt, sechsmal Massage, Heißluft. Das passiert hier überhaupt nicht mehr. Ich denke, ja, das ist bei uns ... Ja, ist es moderner, vielleicht moderner, wissenschaftlicher untermauert, denke ich, ja. In den Niederlanden haben allerdings auch alle Physiotherapeuten an einer Hochschule studiert. In Deutschland sind drei Jahre Berufsfachschule die Regel. (Leises Gespräch) Wenn man sich die Ausbildung anguckt, dann sind wir inzwischen, kann man fast sagen, Schlusslicht. Um uns rum wird überall Physiotherapie studiert. Und wir sind da in Deutschland eins der wenigen Länder, wo wir irgendwie nicht vom Fleck kommen und uns nicht zukunftsorientiert aufstellen. Auch in Deutschland kann man seit 2001 Physiotherapie studieren. Doch nur drei Prozent der Therapeuten haben aktuell einen akademischen Abschluss. In Freiburg sitzt der Physiotherapiestudiengang der Hochschule Furtwangen. Die Studierenden hier haben genauso viel praktischen Unterricht wie an einer Berufsfachschule. Doch gleichzeitig werden sie intensiver in Diagnostik geschult. Darin, Therapien auf ihre Wirksamkeit abzuklopfen. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse in den Therapiealltag einzubeziehen. Mich interessiert der wissenschaftliche Teil, den man im Studium eben doch mehr hat als in der Ausbildung. Eben das Thema evidenzbasierte Physiotherapie. Und auch lernen, dass man nicht nur eine Intervention ausführt, sondern auch weiß, warum, und vielleicht auch selber rausfinden kann, welche besser wäre. Das war so die Intention dahinter. Ich fand's auch wichtig, einfach die Option zu haben, im Ausland auch arbeiten zu können. Das ist ja leider mit der Ausbildung nicht gegeben. Da gibt's schon große Hürden. Studiendekanin Angela Dieterich sieht ihre Studenten für den Beruf besser gerüstet. (Nachdenkliche Musik) Mit der alternden Gesellschaft hat sich verändert, was wir behandeln. Und ich denke, dass man mit einem wissenschaftsbasierten Blick und einer umfassenden ... Ausbildung, wie wir sie über die Studiengänge versuchen zu ermöglichen, dass man besser aufgestellt ist für die Herausforderungen, die jetzt auf die Gesundheitsversorgung zukommen. Aus ihrer Sicht sollten künftig alle Physiotherapeuten studiert haben. Dafür aber muss das Berufsgesetz geändert werden. Das Berufsgesetz muss ganz dringend überholt werden, wissen wir seit vielen Jahren, wird seit vielen Jahren gearbeitet, aber es ändert sich nichts. Genauso ist das mit der Akademisierung. Seit 2001 gibt's Studiengänge, Modellklausel, Modellklausel, wieder Verlängerung der Modellklausel! Ich weiß nicht, wer sich nicht traut, mal zu sagen, und jetzt wird es anders. Aber ... irgendwo stagniert das immer. Schon unter Bundesgesundheitsminister Jens Spahn zur Zeit der Großen Koalition war ein entsprechendes Gesetz in Arbeit. Der jetzige Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach hatte im November 2022 einen Entwurf in wenigen Wochen versprochen. (Unruhige Musik) Ich würde gerne mit jemandem im Ministerium darüber sprechen, warum es dieses Gesetz immer noch nicht gibt. Doch trotz mehrerer Anläufe, auch im Bundesgesundheitsministerium, will niemand Zeit für ein Interview mit mir haben. Mittlerweile kursiert ein Referentenentwurf. Darin heißt es, dass der Direktzugang noch mal in Modellversuchen erprobt werden solle. Und dass die Akademisierung kommen soll. Aber nur für einen Teil der Physiotherapeuten. (Angespannte Musik) Aus meiner Sicht ist das ganz klar Murks. Weil warum nicht die Physio- therapeuten insgesamt akademisieren? Also, mir ist das ein Rätsel, warum der Mut fehlt und die Entschlossenheit fehlt, hier einmal diese Transformation zu vollziehen. Deutschland ist mit dem Fachschulsystem europaweit mittlerweile alleine. In der Schweiz zum Beispiel wurden Fachschulen 2006 abgeschafft. Wie sind die Erfahrungen in der Schweiz, was funktioniert hier anders als in Deutschland? Mit diesen akademisierten ... Therapeut:innen? Wir können allgemein eine Professionalisierung dahingehend feststellen, als früher Physiotherapie eher eine erfahrungs- ... eine erfahrungsbasierte Therapieform war. Und heute bewegen wir uns stärker in Richtung Evidenzbasierung. Also, dass die Therapie wirklich abgestützt wird auf neue wissenschaftliche Erkenntnisse über die Wirksamkeit von verschiedenen Therapiemethoden. Jetzt hätte ich erst recht Redebedarf. Warum halten wir an einem Sonderweg bei der Ausbildung fest? Warum dürfen deutsche Patienten nicht direkt zum Physiotherapeuten, wo die Studienlage doch klar dafür spricht? Diese Fragen möchte mir das Bundesgesundheitsministerium nicht mal schriftlich beantworten. (Nachdenkliche Musik) Nur zur Ausbildung wird das Schreiben konkret. Das lange ersehnte Gesetz - es wird wohl wenig verbessern. (Sanfte Musik) Rückenpatientin Dorothea Schmid ist mittlerweile seit vier Wochen in physiotherapeutischer Behandlung. Drei Termine liegen hinter ihr. Termine, die ganz anders abgelaufen sind, als es auf dem Kassenrezept gestanden hätte. Bisher ging es vor allem darum, mit manueller Therapie Blockaden zu lösen. Erst heute, bei der vierten Behandlung, hält Jan Frieling die eigentlich verordnete klassische Krankengymnastik für sinnvoll. Machen wir mal zehn tiefe Atemzüge. (on:) Das sind jetzt vier Wochen Behandlung. Sehen Sie schon, dass sich was verbessert? Ich seh's, mir ist wichtig, dass die Patientin eine Veränderung spürt. Und da haben wir uns jetzt auch schon ausgetauscht, und tatsächlich ist ein bisschen was in Bewegung. Und es geht in die richtige Richtung. Ich würde sagen, wir haben schon einiges angestoßen und sind jetzt im Prozess. - Angestoßen ist das richtige Wort. Es ist definitiv was für mich in Bewegung. Und was ich ganz angenehm finde, ist, dass ich mich wieder gerader fühle. Weil sonst war es immer sehr linkslastig. Aber es ist jetzt nicht so, dass ich sage, ich springe wie eine junge Göttin durchs Gras. Das wär vielleicht nach so langer Zeit zu viel verlangt. Hab ich auch nicht die Erwartung. Das ist nicht das, was du von der Kasse verschrieben bekommst. Nee, ich zahl ja auch extra. Das ist praktisch das Grundrezept 20 Minuten, die restlichen 40 sind mein Vergnügen. Also, es ist tatsächlich auch eine Sache, was kann sich der Patient selber leisten? Das muss man erwähnen. Die in dem Fall auf das Privatrezept geht von dem Arzt. (Leises Gespräch) Dorothea Schmid hat bereits eine Folgeverordnung, wieder kombiniert mit einem Privatrezept. Jawoll. Langsam nachlassen. Ihr Therapeut wäre froh, wenn er seine Expertise mit dem neuen Gesetz ohne Umwege und Hilfskonstruktionen einsetzen dürfte. Wenn Sie jetzt das Gesetz schreiben dürften, wie würde das aussehen? Also, wie wär's denn gut? Dann würde ich mir natürlich wünschen, so ähnlich, wie das auch im Leistungssport ist. Ich glaub, jeder gute Physiotherapeut weiß, er kann nicht ohne einen guten Mediziner. Jeder gute Mediziner weiß, er kann nicht ohne einen guten Physiotherapeuten. Natürlich, wie das in anderen Ländern teilweise auch ist, würden wir uns als Therapeut manchmal schon wünschen, dass wir den Patienten auch direkt empfangen können, vielleicht eine Befundung, eine Diagnose stellen können. Ist das noch zeitgemäß in Deutschland? Na ja, wenn alle anderen Länder das anders machen, sind wir wahrscheinlich ... wäre da ein Umdenken sicherlich nötig. (Hoffnungsvolle Musik) Dorothea Schmid will einfach nur schmerzfrei werden. Um ihr und den vielen anderen Betroffenen künftig besser zu helfen, müsste es in Deutschland endlich mal losgehen mit einem Gesetz, das die Standards in der Physiotherapie schafft, die anderswo in Europa längst selbstverständlich sind. (Hoffnungsvolle Musik) SWR 2024